| Data zebrania wywiadu: [d-m-r] | |
| Rok urodzenia: | |
| Płeć: | |
| Epikryza: | |
| Model żywienia: | |
| Spożycie płynów: (l/dzień) | |
| Aktywność fizyczna | |
| Częstość spożycia napojów zawierających alkohol: | |
| Jednorazowe spożycie alkoholu: (1 jednostka alkoholu to: 10 ml czystego spirytusu, np.: 250 ml piwa lub mały (125 ml) kieliszek wina lub kieliszek wódki (25 ml)) | |
| Uczulenia / nadwrażliwości na leki: | |
| Komentarz: | |